2023 UPR
Winter Break Camp

2023 UPR Winter Break Camp

Serving Union Pacific Railroad Clubhouse

January 3rd - 6th 2023
Hours: 8:00am-6:00pm
(916) 789-7884

Cost

Free of charge for 1st-8th grade kids.

Member Names / Nombre del Miembros	Payment ($)

Registration/registración

"*" indicates required fields

Step 1 of 11

Please complete separate registration entries for members with differing parent/guardian information.

Complete las entradas de registro separadas para los miembros con diferente información de padre / tutor.

Preferred Language

Idioma preferido

English

Español

Members*

Miembros

Member 1 Information

Información del Miembro 1

Member 1*

Miembro 1

Returning / Renovación

New Member / Meimbro Nuevo

Name*

Nombre

First Last

Address*

Dirección de Correo

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Birth Date (must be at least 6 years old to attend)*

Fecha de Nacimiento (debe tener 6 años para asistir)

MM slash DD slash YYYY

Grade (must be in First Grade and up to attend)*

Grado

Current School*

Escuela Actual

Gender*

Sexo

Male

Female

Shirt Size*

Talla de camisa

Allergies & Reaction / Disabilities / Medical Problems

Alergias & Reacción alérgica / Discapacidades / Problemas Médicos

Medications

Medicinas

My Child has a medical condition that requires medication to be stored or administered at the Club. (Please complete a Medication Authorization Form from the front desk.)

Mi hijo/a tiene una condición médica que debe estar guardado o administrar medicamentos en el Club.

Yes / Si

My child has an IEP (Individualized Education Plan). Please provide the front desk with a copy to help make your child’s experience successful.

Mi hijo tiene un IEP (plan de educación individualizado).

Yes / Si

Do you have another child to add?*

Tiene a otro niño o niña que agregar?

Yes/Si

Member 2 Information

Información del Miembro 2

Member 2*

Miembro 2

Returning / Renovación

New Member / Meimbro Nuevo

Name*

Nombre

First Last

Address*

Dirección de Correo

Same as previous / Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Birth Date (must be at least 6 years old to attend)*

Fecha de Nacimiento (debe tener 6 años para asistir)

MM slash DD slash YYYY

Grade (must be in First Grade and up to attend)*

Grado

Current School*

Escuela Actual

Gender*

Sexo

Male

Female

Shirt Size*

Talla de camisa

Allergies & Reaction / Disabilities / Medical Problems

Alergias & Reacción alérgica / Discapacidades / Problemas Médicos

Medications

Medicinas

My Child has a medical condition that requires medication to be stored or administered at the Club. (Please complete a Medication Authorization Form from the front desk.)

Mi hijo/a tiene una condición médica que debe estar guardado o administrar medicamentos en el Club.

Yes / Si

My child has an IEP (Individualized Education Plan). Please provide the front desk with a copy to help make your child’s experience successful.

Mi hijo tiene un IEP (plan de educación individualizado).

Yes / Si

Do you have another child to add?*

Tiene a otro niño o niña que agregar?

Yes/Si

Member 3 Information

Información del Miembro 3

Member 3*

Miembro 3

Returning / Renovación

New Member / Meimbro Nuevo

Name*

Nombre

First Last

Address*

Dirección de Correo

Same as previous / Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Birth Date (must be at least 6 years old to attend)*

Fecha de Nacimiento (debe tener 6 años para asistir)

MM slash DD slash YYYY

Grade (must be in Kindergarten and up to attend)*

Grado

Current School*

Escuela Actual

Gender*

Sexo

Male

Female

Shirt Size*

Talla de camisa

Allergies & Reaction / Disabilities / Medical Problems

Alergias & Reacción alérgica / Discapacidades / Problemas Médicos

Medications

Medicinas

My Child has a medical condition that requires medication to be stored or administered at the Club. (Please complete a Medication Authorization Form from the front desk.)

Mi hijo/a tiene una condición médica que debe estar guardado o administrar medicamentos en el Club.

Yes / Si

My child has an IEP (Individualized Education Plan). Please provide the front desk with a copy to help make your child’s experience successful.

Mi hijo tiene un IEP (plan de educación individualizado).

Yes / Si

Primary Parent/Guardian Information

Información del Padre/Guardián Principal

Name*

Nombre

First Last

Relationship to Member*

Relación con el Miembro

Address*

Dirección de Correo

Same as previous/Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Mobile Phone*

Teléfono Celular

Work Phone

Teléfono de Trabajo

Home Phone

Teléfono de Casa

Employer*

Empleador

Job Title

Is this Parent/Guardian a member of the military?*

¿Es el padre/guardián del niño miembro del ejército militar?

Yes / Si

Branch [Start Date - End Date]

Rama [Fecha Inicial - Fecha de Salida]

Is there another Parent/Guardian?*

Hay otro Padre/Guardián?

Yes / Si

Other Parent/Guardian Information

Información del Otro Padre/Guardián

Name*

Nombre

First Last

Relationship to Member*

Relación con el Miembro

Address*

Dirección de Correo

Same as previous/Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Mobile Phone*

Teléfono Celular

Work Phone

Teléfono de Trabajo

Home Phone

Teléfono de Casa

Employer*

Empleador

Job Title

Is this Parent/Guardian a member of the military?*

¿Es el padre/guardián del niño miembro del ejército militar?

Yes / Si

Emergency Contact - other than the parent/guardian. This contact is an emergency contact who is also authorized to pick up.

Aún más para el padre/tutor, esta es una persona de emergencia que está autorizada para recoger.

Emergency Contact

Contacto de Emergencia

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Cell Phone

Telefono

Alternate Phone

Telefono

Additional Authorized Pick Ups – Other person(s) authorized to pick up. Please list any additional people you would like to authorize to pick up your child(ren).

Otra(s) Persona(s) autorizada(s) para recoger al miembro. Indique cualquier persona adicional que le gustaría autorizar para recoger a su(s) hijo(s).

Authorized Pick-Up 1

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 2

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 3

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 4

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 5

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Family Information

Información del Familia

Size of Family*

Tamaño de la Familia

Ethnicity*

Etnicidad

Programs Used

Programas Usados

TANF

SSDI

Daycare Voucher / Pago de Cuidado Infantil

Food Stamps / Estampillas Alimenticias

General Assistance / Asistencia General

School Lunch Program / Programa de Almuerzo Escolar

Veterans Compensation / Compensación de Veteranos

None of the above / Ninguno de Estos

Member Lives with...*

Miembro Vive con...

Both Parents / Ambos Padres

50% Custody / Custodia de 50%

Mother only / Sólo con la Madre

Stepmother / Madrastra

Father only / Sólo con el Padre

Stepfather / Padrastro

Foster Care / Padre de Crianza

Grandparents / Abuelos

Aunt/Uncle / Tía/Tío

Group Home / Hogar de Grupo

Homeless / es Desamparado

Other / Otro

Insurance Company + Policy Number*

Compañía Aseguradora + No. de Póliza

Winter Break Camp Payment / Pago del Campamento del dia de Accion de Gracias

ALL 4 days of Camp [Tuesday, 01/03/23 - Friday, 01/06/23]*

TODOS los 4 días de campamento [Martes, 01/03/23 - viernes, 01/06/23]

Yes/Si - All 4 days/Todos 4 días

Single Day of Camp [Tuesday, 01/03/23]*

Día de Campamento Único [Martes, 01/03/23]

Yes/Si - Tuesday (martes) 01/03/2023

Single Day of Camp [Wednesday, 01/04/23]*

Día de Campamento Único [miércoles, 01/04/23]

Yes/Si - Wednesday (miércoles) 01/04/2023

Single Day of Camp [Thursday, 01/05/23]*

Día de Campamento Único [jueves, 01/05/23]

Yes/Si - Thursday (jueves) 01/05/2023

Single Day of Camp [Friday, 01/06/23]*

Día de Campamento Único [viernes, 01/06/23]

Yes/Si - Friday (viernes) 01/06/2023

Agreements

Acuerdos

Parent / Guardian Agreement*

Acuerdo del Padre / Guardián

I hereby give permission for my child to become a member and participate in activities of the Boys & Girls Club of Placer County. • I understand the Club is not responsible for the time or manner in which my child may arrive or leave the Club. The Club and its properties are not responsible for personal injury or loss of property. • I agree to pick up or have an emergency contact pick up my child within one hour if requested by the Club. • I permit the Club to use photographs or video of my child participating in Club activities and waive all rights for compensation including but not limited to print and social media. • In the event of an emergency, I authorize the Club to seek medical attention and transportation for my child if deemed necessary.

Por este medio doy permiso para que mi niño sea un miembro y participe en las actividades del Boys & Girls Club de Placer County. • Entiendo que el Club no es responsable por el tiempo o la manera en que mi niño llega o sale del Club. El Club y sus propietarios no son responsables por daño personal o pérdida de propiedad. • Estoy de acuerdo en recoger o que alguno de mis contactos de emergencia recoja al niño dentro de una hora se esto es solicitado por el Club. • Autorizo que el Club use fotografías o video de mi niño participando en actividades del Club y renuncio a todos mis derechos de compensación incluyendo pero no limitándose a medios sociales o impresos. • En caso de una emergencia, autorizo al Club para buscar atención médica y transportación para mi niño si se considera necesario.

Authorization for Interagency Exchange of Confidential Information*

Autorización para Intercambio de Información Confidencial Entre Agencias

I give permission for the release and exchange of confidential information from the following sources in order to provide programs and coordinate services for my child: (Auburn Union School District, Placer High School District, Bowman-Ackerman School District, Roseville City Elementary School District, Roseville Joint High School District, Dry Creek Joint Elementary School District, Auburn Police Department, Roseville Police Department, Placer County Sheriff Department, Department of Health & Human Services, Placer County Probation Department, Boys & Girls Club of America, United Way & Stand Up Placer). I understand that my records are protected under federal confidentiality regulation and cannot be disclosed without my written consent unless otherwise provided for in the regulations. I may withdraw this consent at any time except to the extent that action has been taken in reliance on it. This release will be effect as long as the child has a membership with the Club. If at any time membership is terminated, I understand no fees will be returned to me.

Doy permiso para la entrega y el intercambio de información confidencial de las siguientes Fuentes para proveer programas y coordinar servicios para mi niño: (Auburn Union School District, Placer High School District, Bowman-Ackerman School District, Roseville City Elementary School District, Roseville Joint High School District, Dry Creek Joint Elementary School District, Auburn Police Department, Roseville Police Department, Placer County Sheriff Department, Department of Health & Human Services, Placer County Probation Department, Boys & Girls Club of America, United Way & Stand Up Placer). Entiendo que mis récords están bajo protección de las regulaciones federales sobre confidencialidad y no pueden ser revelados sin mi consentimiento escrito a no ser que lo provean dichas regulaciones. Puedo retirar este consentimiento en cualquier momento excepto en la medida en la cual se haya tomado acción al respecto. Este permiso estará en efecto mientras mi niño tenga una membresía en el Club. Si en cualquier momento la membresía es terminada, entiendo que no recibiré ningún reembolso.

Payment Agreement*

Acuerdo de Pago

I agree to pay the monthly program fee by the first of each month. Monthly fees are due regardless of attendance. Additional fees may apply to non-school days or camp weeks. If at any time membership is terminated, I understand no fees will be returned to me.

Estoy de acuerdo en pagar todos los honorarios por el primer día del mes. Las tarifas mensuales se vencen independientemente de la asistencia. Se puede aplicar tarifas adicionales a días no escolares o semanas de campamento. Si en cualquier momento la membresía es terminada, entiendo que no recibiré ningún reembolso.

Parent or Guardian Agreement / Firma del Padre/Guardián*

I understand that typing my name constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and agree to the above Parent/Guardian Agreement, Authorization for Interagency Exchange of Confidential Information and Payment Agreement. / Entiendo que escribir mi nombre constituye una firma legal que confirma que reconozco y acepto el anterior Acuerdo de padre / tutor, la Autorización para el Intercambio interinstitucional de información confidencial y el Acuerdo de pago.

First Last

Signature*

Firma

Phone

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