Union Pacific
Railroad Clubhouse

Union Pacific Railroad Clubhouse

Serving All Schools

Open Afterschool Until 6:00pm
Entering 1st Grade and 6 Years Old – 12th Grade
313 High Street
Roseville, CA 95678
(916) 789-7884

Cost

The Club’s cost to serve each individual member in our program is $100 monthly, but parents are only asked to provide $10 as an annual membership fee and $10 a month per Club member. Any donation above the $10 monthly fee is greatly appreciated. All donations go toward providing quality programs for our members.

Registration/registración

"*" indicates required fields

Step 1 of 9

Please complete separate registration entries for members with differing parent/guardian information.

Complete las entradas de registro separadas para los miembros con diferente información de padre / tutor.

Preferred Language

Idioma preferido

English

Español

Members*

Miembros

Member 3 Information

Información del Miembro 3

Member 3*

Miembro 3

Returning / Renovación

New Member / Meimbro Nuevo

Name*

Nombre

First Last

Address*

Dirección de Correo

Same as previous / Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Birth Date (must be at least 6 years old to attend)*

Fecha de Nacimiento (debe tener 6 años para asistir)

Grade (must be in Kindergarten and up to attend)*

Grado

Current School*

Escuela Actual

Gender*

Sexo

Male

Female

Shirt Size*

Talla de camisa

Allergies & Reaction / Disabilities / Medical Problems

Alergias & Reacción alérgica / Discapacidades / Problemas Médicos

Medications

Medicinas

My Child has a medical condition that requires medication to be stored or administered at the Club. (Please complete a Medication Authorization Form from the front desk.)

Mi hijo/a tiene una condición médica que debe estar guardado o administrar medicamentos en el Club.

Yes / Si

My child has an IEP (Individualized Education Plan). Please provide the front desk with a copy to help make your child’s experience successful.

Mi hijo tiene un IEP (plan de educación individualizado).

Yes / Si

Primary Parent/Guardian Information

Información del Padre/Guardián Principal

Name*

Nombre

First Last

Relationship to Member*

Relación con el Miembro

Address*

Dirección de Correo

Same as previous/Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Mobile Phone*

Teléfono Celular

Work Phone

Teléfono de Trabajo

Home Phone

Teléfono de Casa

Employer*

Empleador

Job Title

Is this Parent/Guardian a member of the military?*

¿Es el padre/guardián del niño miembro del ejército militar?

Yes / Si

Branch [Start Date - End Date]

Rama [Fecha Inicial - Fecha de Salida]

Is there another Parent/Guardian?*

Hay otro Padre/Guardián?

Yes / Si

Other Parent/Guardian Information

Información del Otro Padre/Guardián

Name*

Nombre

First Last

Relationship to Member*

Relación con el Miembro

Address*

Dirección de Correo

Same as previous/Mismo que anterior

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Mobile Phone*

Teléfono Celular

Work Phone

Teléfono de Trabajo

Home Phone

Teléfono de Casa

Employer*

Empleador

Job Title

Is this Parent/Guardian a member of the military?*

¿Es el padre/guardián del niño miembro del ejército militar?

Yes / Si

Additional Authorized Pick Ups – Other person(s) authorized to pick up. Please list any additional people you would like to authorize to pick up your child(ren).

Otra(s) Persona(s) autorizada(s) para recoger al miembro. Indique cualquier persona adicional que le gustaría autorizar para recoger a su(s) hijo(s).

Authorized Pick-Up 1

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 2

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 3

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 4

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

Authorized Pick-Up 5

Otra persona autorizada para recoger al miembro

First Last

Relationship to Member

Relación con el Miembro

Phone

Telefono

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